Nombre Apellidos Teléfono Email Edad Disponibilidad Horaria ¿Profesión activa o sedentaria? 1. ¿Semanas de gestación actuales/fecha probable de parto? 2. ¿Es el primer embarazo? a) ¿Cuántos más embarazos has tenido? b) ¿Qué edad tienen tus otros hijos? c) ¿Qué tipo(s) de parto tuviste? 3. ¿Te ha indicado el ginecólogo reposo por algún motivo? Sí No a. ¿Por cuál? 4. ¿Has tenido o tienes alguna diastasis de rectos de anteriores embarazos? Sí No 5. ¿Algún/a operación, dolor crónico, desajuste musculo-esquelético (escoliosis, lordosis…) o lesión de cualquier tipo que deba saber como entrenadora? a. Hernia umbilical b. Prolapso de órgano pélvico ¿De cuál? ¿De qué grado? c. Alguna otra lesión pélvica d. Incontinencia urinaria ¿Cómo es? ¿De esfuerzo? ¿De urgencia? ¿Espontánea? 6. En el pasado has tenido aborto voluntario o involuntario en un embarazo anterior? Sí No a. Si fue involuntario, ¿por qué motivo? 7. ¿Cómo ha sido la fecundación? 1. Has tenido en algun momento:a. Fatiga? Sí No b. Manchado o sangrado vaginal? Sí No c. Mareos o pérdidas de equilibrio? Sí No d. Dolor abdominal? Sí No e. Hinchazón repentino en manos, pies o cara? Sí No f. Dolores de cabeza persistentes? Sí No g. Rojez, dolor, hinchazón en las pantorrillas? Sí No h. Si siente ya a su bebé, ¿alguna ausencia de movimiento fetal? Sí No i. Disfunción de la sínfisis del pubis? Sí No j. Dolor en la zona sacro ilíaca? Sí No k. Dolor en la zona lumbar? Sí No l. Diabetes gestacional? Sí No m. Enfremedad cardiovascular? Sí No n. Enfermedad pulmonar? Sí No o. ¿Cuánto peso llevas ganado durante el embarazo? 2. ¿Cómo son tus hábitos de sueño?a. Horas de sueño (de media) b. Calidad de las mismas 3. ¿Cómo son tus hábitos alimenticios? 1. Nómbreme las actividades física/deportivas, la frecuencia semanal, la intensidad y el tiempo/volumen diario que ha realizado durante el mes anterior: 2. En tu día a día (trabajo/casa) te hace:a. ¿Levantar pesos pesados? b. ¿Caminas para ir al trabajo o desplazamientos cotidianos? c. ¿Pasas muchas horas sentada? d. ¿Eres fumadora? 3. ¿Con anterioridad a este mes anterior, ¿has realizado algún entrenamiento o práctica deportiva? Sí No a. ¿Cuál? Piensa sobre tu nivel de condición física (comparado con tus amigos) y elige la opción más adecuada.1. Mi condición física general es: Muy Buena Buena Aceptable Mala Muy Mala 2. Mi condición física cardio-respiratoria (capacidad para hacer ejercicio, por ejemplo, correr durante mucho tiempo) es: Muy Buena Buena Aceptable Mala Muy Mala 3. Mi fuerza muscular es: Muy Buena Buena Aceptable Mala Muy Mala 4. Mi flexibilidad es: Muy Buena Buena Aceptable Mala Muy Mala • Ruptura de membranas: Sí No • Riesgo de parto prematuro: Sí No • Sangrado persistente inexplicado: Sí No • Placenta previa después de la semana 28: Sí No • Preeclampsia: Sí No • Incompetencia del cuello uterino: Sí No • Restricción de crecimiento intrauterina: Sí No • Embarazo múltiple (trillizos): Sí No • Diabetes tipo I descontrolada: Sí No • Enfermedad tiroidea descontrolada: Sí No • Hipertensión descontrolada: Sí No • Enfermedad sistémica, cardiovascular o respiratoria severa: Sí No • Abortos permanentes previos recurrentes Sí No • Hipertensión gestacional: Sí No • Historial de partos prematuros: Sí No • Enfermedad cardiovascular o respiratoria: Sí No • Anemia sintomática: Sí No • Malnutrición Sí No • Desórdenes alimentarios: Sí No • Embarazo gemelar después de la semana 28 Sí No • ¿Alguna enfermedad importante que deba saber? Sí No ¿Cuál? He proporcionado toda la información veraz hasta mi conocimiento, cuando he sido evaluada e informada de todas las contraindicaciones absolutas y relativas respecto al entrenamiento. Entiendo que la práctica de entrenamiento bien pautada, en la intensidad óptima y en su dosis adecuada no conlleva ningún riesgo. Además, a rasgos generales, mi ginecólogo/a no me ha indicado que no deba practicar la misma. ¿Cómo nos conociste? Tarjeta de visita (¿dónde?) Anuncio en Facebook Página de Facebook Perfil de Instagram Anuncio en Instagram Flyer Amigo/familiar Pasé por el local Google / internet Anuncio de radio Página web wellwomanbycatbeggan.com Well Woman by Cat Beggan se compromete a mantener, con carácter indefinido, la más estricta confidencialidad en relación a los datos de carácter personal tratados, en cumplimiento de las previsiones legales establecidas en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos (Reglamento General de Protección de Datos), en la normativa estatal desarrolladora del mismo, y supletoriamente en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter personal, y la normativa desarrolladora de esta última. El cliente reconoce que los datos personales recogidos en el mismo y los que puedan ser recogidos en el futuro serán recogidos por Caitríona Beggan en un fichero de su propiedad y que dichos datos se recogen para llevar a cabo la labor de entrenadora. En cualquier momento el cliente podrá ejercitar sus derechos de acceso, supresión, rectificación, limitación, oposición y portabilidad frente a los datos personales recogidos. Las partes se obligan a no ceder los datos personales que son cedidos entre ellas a terceros y, en caso de que así sea, se compromete a pedir el consentimiento expreso, informado e inequívoco de la otra parte. Ocasionalmente, se realizarán fotografía o vídeos para la promoción del centro y sus actividades en redes sociales y en la página web. 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